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姜亮

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话题:[转]轻微外伤,就瘫了?以前没不舒服呀?为什么叫“无骨折脱位型颈脊髓损伤”?能恢复吗?应该何时做手术?

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姜亮大夫

北京大学第三医院

骨科

发表于:2019-12-01

1楼

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转载自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jiangliangputh_170177.htm

一、10个常见问题:2019.12更新,阅读量40000人次)北京大学第三医院骨科姜亮

1.以前没什么不舒服?为什么仅仅是轻微外伤,怎么就瘫了? 2.为什么叫无骨折脱位型颈脊髓损伤?3.有哪些类型的受伤方式?4.走路能恢复吗?5.应该什么时间做手术?6.有的医生建议颈前路,有的建议颈后路,怎么决定的呢?椎间盘突出在前方,为什么从后方做呢?7.后路手术技术成熟吗?为什么不同的医生,说的颈后路手术方式不一样,花钱也不同呢?  8.目前姜医生采用的哪一种改良术式?9.内固定需要取出吗?能做核磁吗?机场安检的时候有什么问题?10术后需要做什么?
简单解答:大多数情况下,患者的颈椎平时就有问题——椎管狭窄;一般缓慢恢复三个月,症状可以好转百分之三四十,恢复情况因人而异。因为存在椎管狭窄,所以首选颈后路手术。在外伤之后,手术做的越早越好,恢复越佳(手术才能解除压迫)这种手术,北医三院已经做了40年,目前每年2000例次。术后要做康复治疗有助于功能恢复。

二、举例说明:

病情简介

  • 女,39岁

  • 19天前,坐车颠簸,前额撞了一下

  • 当时四肢瘫,几分钟后左上肢、双下肢恢复,右上肢无力

  • 就诊时,右手无力4级,针刺觉稍减退,病理征+

就诊时的MRI:(北医三院原创,请勿复制)多节段椎间盘突出+脊髓受压

就诊时的CT (后纵韧带骨化+先天性椎体分隔不全)

术前诊断:无骨折脱位型颈脊髓损伤

  1. C2/36/7分隔不全

  2. C4/5不稳定-间盘突出巨大

  3. OPLL间断型

  4. 神经功能 Frankel D(北医三院原创,请勿复制)

选择治疗:脊髓受压重。保守治疗对此类疾患无效。多见情况是:早期1个月神经功能明显改善,之后恢复停滞。数月或1~2年后再次加重。到那时,手术恢复效果不如早期手术满意。

如果脊髓受压时间太长,即便压迫解除,恢复也欠佳(一般平均改善率60%--年轻、患病时间短则恢复快、疗效好;而高龄、患病时间长,则恢复慢、疗效欠满意)。

此类疾患大致与脊髓型颈椎病类似,治疗方法大致相同。

主要的不同点是:无骨折脱位型颈脊髓损伤是急性外伤,疗效平均为60%;而脊髓型颈椎病是缓慢进展,疗效更佳,平均神经功能的改善率为80%。(北医三院原创,请勿复制)

手术方式:多数选择颈后路椎管扩大成形术。

治疗结果:术后脊髓压迫基本解除(下方 右侧 磁共振图像),患者症状缓解50%。(北医三院原创,请勿复制)

常见问题1: 以前没什么不舒服?2:为什么仅仅是轻微外伤,怎么就瘫了?

——例如椎间盘突出、椎管狭窄、后纵韧带骨化等等。虽然占了大便宜,平时轻微不好、有一些危险因素,在平时没有什么大的问题,但是在轻微外伤以后,原有的危险因素就显现出来了。

正常情况下,人的颈椎的骨头中央形成一个骨头的管道(学名“椎管”,类似电线的外管),中央走的是神经主干(学名“脊髓”,而类似电线里的导线,负责四肢的感觉和活动,还有大小便功能)。在脊髓和椎管的骨头之间,有水能够通过(学名“脑脊液”,保护脊髓,起到减震的作用)。因为既有骨性(椎管)的保护,又有水(脑脊液)的保护,所以脊髓很安全。在活动的时候,脊髓就没有问题——周围挺宽敞的——没有狭窄的问题。

椎间盘突出(长时间低头劳累导致,后天性)、发育性椎管狭窄(先天性,10%的中国人有),后纵韧带钙化(与基因、肥胖、糖尿病等因素有关,10%的中国人有),上述这些状况导致患者的颈椎椎管比正常人的细,称为“椎管狭窄”。虽然早就有了狭窄的问题,但是平时患者耐受力比较强,因此患者本人没有异常感觉,或者是平时只有轻微的麻木,偶尔没劲儿。有些患者的耐力极强,即使椎管狭窄了50%也没有反应(麻木、无力、行走不稳、咳嗽时手脚麻木)。虽然平时看起来“没事”,但是椎管狭窄的患者潜在风险比较大,轻微外伤的时候,1‰的可能性就可以出现瘫痪。(北医三院骨科姜亮原创,图1椎管)

图1:颈椎示意图,横断面——上下看:脊髓在正中间,外面的第一层保护是脑脊液(水),第2层保护是椎管(由椎间盘和骨质组成)。

常见问题2: 为什么叫无骨折脱位型颈脊髓损伤?

在平时椎管狭窄的基础上,在轻微外伤时,神经就出问题了——或者是椎间盘突出一下加大了,或者是颈椎的骨头(椎体)前后轻微有错动(没有严重到骨折或者脱位),导致脊髓被直接挤压了一下,导致瘫痪(脊髓损伤)。而正常人轻微外伤时,椎管比较宽敞(类似屋子宽敞,东西不多),加上液体的保护充分(减震),所以脊髓不会受到直接的挤压。

类似平时讲的压倒骆驼的最后一根稻草,平时就有一个大问题(椎管狭窄),增加了一小点儿问题(轻微外伤),骆驼(神经功能)就被压倒了——瘫痪。

因为既没有骨折、也没有脱位,却有脊髓损伤,所以称为“无骨折脱位型颈脊髓损伤”。

3. 有哪些类型的受伤方式?

轻微的外伤各种各样,包括:地滑摔了个屁墩儿,公交车汽车急刹车,脑门撞了一下玻璃,自行车车倒了一下,按摩师掰了一下脑袋,游泳的时候跳水,海里的浪轻微拍打了一下,蛙泳不会换气、使劲儿后仰脖子,推拿的力量过大,等等。

受伤之后,很快出现了四肢的麻木、无力,手脚活动不了(瘫痪),手臂肿胀,大小便控制不了(尿储留——尿不出来,需要下尿管——导尿,腹胀等等)。受到外伤以后,脊髓损伤的发生速度可以不一样——有些人立刻就不行了,有些人是过了几分钟以后逐渐不行了。

4.走路能恢复吗?

受了伤以后,脊髓就像被棒子打了一下,很快就肿起来了。也就是说,脊髓损伤包括两个方面,一个是直接的外力打击,一个是脊髓水肿。直接打击后,脊髓一方面是被碾压坏了,另一方面是给“打蒙了”(医学上称为“脊髓休克”)。

一般外伤之后两三天神经功能开始改善——四肢的麻木、无力会有一部分缓解(神经功能恢复)。这种缓解的速度一般会越来越慢,恢复到三个月的时候,恢复过程基本上就停止了。如果受伤后12个月时,神经功能还没有恢复,一般认为就不可能恢复了。另外,伤后前三个月明显恢复,三个月之后有可能会逐渐开始又加重。各个人的恢复情况不一样,与个人的恢复能力、外伤的大小都有关系,理论上年轻人恢复能力比较强,受伤轻的情况下恢复的会比较好。

5.应该什么时间做手术

一般发达国家的标准定的比较高,认为这种外伤后的手术做的越早越好。一般他们建议:受伤以后8小时内就可以安排急诊手术。国内的各地区发展的程度不一样,急救人员、急救设施的配备不一样,总的来说急救速度会慢一些。我们也是建议早一些做手术,最好在外伤以后两三天之内做手术。当然前提条件是与医院的急诊手术前准备应该充分。

6.有的医生建议颈前路,有的建议颈后路,怎么决定的呢?椎间盘突出在前方,为什么从后方做呢?

脊髓型颈椎病的常见手术方式包括三种:颈前路(约40%)、颈后路(50%)与前后联合入路(10%,压迫极为严重)。颈前路一般适用于短节段脊髓受压(1-2个节段受压,在欧美多见),颈后路常用于多节段脊髓受压(2个节段以上受压,在东亚多见——如中日韩)。相比之下,国人的椎管狭窄,10%的国人椎管的比值小于0.75(欧美标准是0.8),所以一般国人的颈后路手术更为常见。不同医生的经验不同、习惯不同,可能对某些特殊情况的手术术式选择不完全一样。

在无骨折脱位型颈椎损伤的患者中,多数情况下存在椎管狭窄或者是后纵韧带骨化,所以首选做颈后路手术;少数情况下,患者的主要问题是一个节段的椎间盘突出,那么也可以做颈前路手术。虽然大多数情况下椎间盘的突出或者是后纵韧带骨化存在于脊髓的前方(也就是腹侧),我们也会选择做颈后路的手术,原因是多节段的椎管狭窄做颈后路手术,减压会更为充分,手术更为简单,手术风险会更小(北医三院骨科姜亮原创,图2脊髓受压)。

图2,脊髓受压情况,矢状面 MRI(侧面看)。每一个红色箭头为一处脊髓受压处。左图,仅1个节段压迫为主,首选颈前路;右图,一共4节段都有压迫,首选颈后路。

颈后路椎板成形术通过扩大后方的椎弓(neural arch)结构来达到扩大狭窄的椎管,实现脊髓“漂移”、间接减压的目的,同时保留了椎板、椎旁肌肉的重新附着处,提供椎管的生物覆盖和保护,保持了减压部位的节段活动性。(北医三院骨科姜亮原创,图3手术前后对比:椎管扩大与脊髓减压)

图3. 颈后路手术前后的磁共振对比,矢状面(侧面看):左侧为术前,右侧为术后。脊髓(中央的灰色线条)受压缓解,脊髓周围的脑脊液(一种水,白色)通畅了。

一般来说,颈前路、颈后路手术的难度、并发症大致相仿。两者的选择主要是根据患者本人的病情、压迫范围。一般后路手术解决的病变范围广泛,因此切口稍长一些,术后1-3天出院,术后颈后疼痛稍多一些;一般前路手术解决的病变范围较小,因此手术切口小一点,术后6~24小时出院,术后吞咽不适稍多一些。

我的患者当中大概70%的患者选择了颈后路, 20%的患者选择了颈前路,有10%的患者病情复杂压迫严重,需要做前路加后路的手术——也就是说两个手术。

常见问题7:后路手术技术成熟吗?为什么不同的医生,说的颈后路手术方式不一样,花钱也不同呢?

颈后路手术的发展经历了漫长的过程。1892年英国首例颈椎椎板切除术,1968年日本开始使用高速气动磨钻进行椎板切除术。1978年,平凛冽(Hirabayashi)报道了单开门椎板扩大成形术;1980年黑川(Kurokawa)提出了双开门椎板成形术。单开门与双开门的手术疗效、风险相仿,主要是看医生本人熟悉哪一种手术方式。

北医三院目前开展单开门椎板扩大成形术40多年,成功治疗了数万例患者。北医三院在这一领域居全国领先地位。为了提高疗效,减少术后的颈部疼痛,多年来不同医生对颈后路的手术方式有不同的改良。因为手术方式有所差异,所以收费也有所差异(北医三院姜亮原创,图4:单开门手术示意图)。

保留肌肉韧带3单开门.jpg

图4:单开门手术示意图。请注意灰黄色的脊髓由左侧受压变扁,变为正常的椭圆形。

常见问题8: 目前姜亮医生采用的哪一种改良术式?

姜亮医生常用的术式:保留双侧肌肉韧带复合体的单开门椎管扩大成形术,根据每个患者的实际情况相应调整(图6)。目前已经开展3年多、400多例,初步统计结果显示:疗效良好。

手术改进包括:1)保留C2肌肉韧带复合体;2)分开双侧C3-6肌肉韧带复合体附着的棘突,手术结束时缝合重建;3)保留C7肌肉韧带复合体,C7穹窿减压;4).将开门的棘突使用金属固定板+编织线缝合固定,更为牢固。图5显示保留了双侧肌肉止点(红色箭头)的情况。图6内固定板支撑情况。

保留肌肉韧带6双侧.jpg

图5:姜亮医生采用的改良术式,保留了双侧肌肉止点(红色箭头)。

InkedArch_LI.jpg

图6 内固定板支撑情况。

常见问题9.手术花费?伤口长多长时间?内固定需要取出吗?能做核磁吗?机场安检的时候有什么问题?

1) 住院总的花费6-8万元。北京医保报销后,自己负担2万元左右。

2) 皮肤长好2星期,肌肉长好1个月,骨头长好3个月——伤筋动骨100天。

3) 内固定是钛合金,金属板很小,无需取出,可以终身使用,可以继续做MRI,3个月之后可以轻柔按摩、针灸。机场安检时,有时候报警,有时候不报警,看机场金属探测器的灵敏度。可以把出院诊断证明塑封,随身携带,以便安检使用。

10术后需要做什么?

1) 康复锻炼最为重要。在这方面国内做的最好的是中国国家康复研究中心,也叫北京博爱医院。北医三院的康复科也很好。一般住院周期2-3星期,费用2-4万元。北京博爱医院综合康复科是收治多种疾病包括老年病、偏瘫、脊髓损伤、骨及关节疾病康复治疗科室。科室工作人员知识层次高,服务意识强,坚持医、教、研相结合,利用国内、外先进康复理念和技术,在长期的康复医疗实践中积累了丰富的经验,达到国内先进水平,注重患者和家属的主动参与、提高患者的实际能力,形成了符合自身特点的康复治疗方法,取得了良好治疗效果。https://www.haodf.com/faculty/DE4rO-XCoLUmxInlfmw7E-sSlj/jieshao.htm


2)术后常见错误是两个方面:一是胆子太大,一是胆子太小。实际上是应该遵照医生护士要求的进行即可。

早期活动,术后即刻可以活动颈椎,左右旋转20-30度。温柔即可,以颈部疼痛不明显增加为准。术后前2-3天常规使用止疼药,不要担心止疼药会导致“变傻”——现在不是关公刮骨疗毒不使用止疼药的时代了。之后止疼药逐渐减少。患者的胆子太小、不敢活动,容易导致肌肉僵硬、长期的颈痛;患者的胆子太大、活动量太大,容易导致骨质愈合、肌肉愈合缓慢。总的来说,应该是循序渐进、量力而行,每天增加运动量(坐、站、走)5~10%。

3)围领:目的是确保抬头挺胸,卧床无需佩戴。术后两星期内坐起或行走时,颈部负重增加,可能会疼痛明显一些。此时需要辅以围领。术后卧床期间,头颅的无需颈部肌肉支持,所以卧床不需要佩戴围领。准备下地就佩戴好围领,躺下后摘除。术后佩戴围领2星期(目的是:纠正姿势、保护软组织)。后纵韧带骨化患者,需要佩戴围领4星期。术后3个月之内出远门、乘车时需要佩戴围领,保护颈椎,以防万一。佩戴时间过长,容易导致肌肉萎缩、颈部僵硬。无需佩戴围领后,颈部可以自由活动,低头、仰头、左右转头、歪头等动作都不受限制。医生害怕患者过度依赖围领,反而导致肌肉僵硬、萎缩。

4)小燕飞术后2星期,伤口长好了;术后4星期,肌肉长好了。这时可以锻炼小燕飞,切忌翘的太高(疼痛反而加重)。小燕飞翘起2-3厘米即可,逐渐加量。注意事项是循序渐进、量力而行。如果有条件的话,也可以温和的蛙泳。3个月骨质愈合好了,门诊复查完毕,可以正常的锻炼(跑步、跳舞、游泳等),6个月可以剧烈运动,避免撞人、顶球。

参考文献:

1.Li XM,Jiang L,Liu ZJ,et al.Different Approaches for Treating Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy:A Retrospective Study of 153 Cases from a Single Spinal Center.Plos One[J].2015;10(10). (李秀茅 姜亮 刘忠军等 多种术式治疗多节段脊髓型颈椎病等比较,153例)

2.余翔,姜亮,刘忠军.  颈后路保留肌肉韧带复合体椎管扩大成形术的研究进展. 中国脊柱脊髓杂志 2017;9: 842-845

3.Duetzmann S, Cole T, Ratliff JK. Cervical laminoplasty developments and trends, 2003–2013: a systematic review. J Neurosurg Spine. 2015 Jul;23(1):24-34.

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